Kembali ke Pilihan Program

KLINIK UTAMA CAHAYA SURYA

Bekerja Sama dengan Rumah Sakit Mata Solo • Lampiran Program Skrining Sekolah
Jl. Raya Solo – Tawangmangu (Jl. Raya Lawu KM 10,6), Jati, Jaten, Karanganyar 57731
Telp: 0271 495885 | WhatsApp: 0851 7538 2660 | Instagram: @klinik.cahayasurya

FORMULIR PENDAFTARAN SKRINING KESEHATAN MATA

Program Deteksi Dini untuk Performa Belajar & Mengajar Optimal (Siswa, Guru & Staf Sekolah)

Informasi Layanan: Layanan On-Site langsung di Sekolah • Didukung Dokter Sp.M • Waktu Efisien (10–15 Menit/Peserta) • Hasil Pemeriksaan Digital (E-Report terintegrasi).
A. DATA INSTITUSI / SEKOLAH
Nama Sekolah / Lembaga *
:
Kategori Peserta *
:
Kelas / Unit Kerja
:
B. DATA DIRI PESERTA
Nama Lengkap Peserta *
:
NISN / NIP / NIK *
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin *
:
No. WhatsApp / HP Aktif *
:
Email (Pengiriman E-Report)
:
Nama Orang Tua / Wali (Siswa)
:
C. SKRINING AWAL & RIWAYAT KESEHATAN MATA
D. PAKET PEMERIKSAAN TERPADU BERBASIS AI
Item Pemeriksaan Alat / Metode Tujuan & Manfaat Klinis
1. Refraksi Lengkap Retinomax K-plus3 Handheld Autoref Deteksi akurat minus (miopia), plus (hipermetropia), dan silinder (astigmatisme) secara portabel dan nyaman.
2. Diskriminasi Warna Metode Farnsworth-Munsell D15 Presisi tinggi deteksi dini buta warna parsial maupun total untuk kesiapan studi & karir.
3. Tekanan Bola Mata iCare 100 Portable Tonometer Cegah risiko Glaukoma dengan pengukuran non-kontak tanpa hembusan udara yang menyakitkan.
4. Retina Digital AI EyeRobo AI Fundus Camera Evaluasi kondisi saraf mata, retina, & pembuluh darah secara mutakhir, cepat, dan akurat.
Pernyataan Persetujuan (Informed Consent):

Dengan mengisi formulir ini, saya/orang tua/wali peserta memberikan izin kepada tim medis Klinik Utama Cahaya Surya dan RS Mata Solo untuk melakukan rangkaian prosedur skrining kesehatan mata sesuai standar operasional yang berlaku, serta menerima hasil pemeriksaan berupa resume medis digital (E-Report).

Kembali
Klinik Utama Cahaya Surya • Jl. Raya Solo - Tawangmangu Kec. Jaten Kab. Karanganyar Telp. 0271 495885 • Mata Sehat, Prestasi Hebat!